Fundacja Pomocy Osobom Niepełnosprawnym Słoneczko

Дані кандидата

Ім'я кандидата

прізвище кандидата

PESEL

дата народження

Документ, що посвідчує особу (якщо є)

Серія

Номер

документ про інвалідність

Будь ласка, додайте відсканований документ про інвалідність

Батьківські дані

Мати та батько

Мати

батько

Дані матері

ім'я та прізвище

Ідентифікація:

серія

номер

дані батька

ім'я та прізвище

Ідентифікація:

серія

номер

Документ, що підтверджує право представляти дитину.

Якщо можливо, додайте документ, що підтверджує право представляти дитину

Законний опікун

ім'я та прізвище

Ідентифікація:

серія

номер

У мене є довіреність

Якщо у вас є довіреність – прикріпіть до заяви відсканований документ

адресні дані

зареєстрована адреса:

Вулиця/село

Номер будинку

Номер приміщення

ЗІП код

місто

провінція

Ваша домашня адреса збігається з домашньою адресою

Adres zamieszkania:

Вулиця/село

Номер будинку

Номер приміщення

ЗІП код

місто

провінція

контактні дані

Телефон

пошта

Я прошу вас створити субрахунок для збору коштів: (вказати мету призначення)

Опис захворювання

Просимо перерахувати суми відшкодованих витрат з субрахунку, який веде Фонд на банківський рахунок:

Назва банку

Номер рахунку

Заяви Я заявляю, що наше фінансове становище не дозволяє самостійно фінансувати лікування та реабілітацію, або інші пов’язані з цим витрати.
Я підтверджую, що я є кандидатом / батьком / законним опікуном кандидата і що вся надана інформація є правильною.
Я даю згоду на обробку моїх персональних даних відповідно до ст. 13 Регламенту Європейського Парламенту та Ради від 27 квітня 2016 року про захист фізичних осіб щодо обробки персональних даних (далі – GDPR). Адміністратором ваших даних є Фонд інвалідів «Słoneczko» у Ставниці.

Заява на онлайн субрахунок