Fundacja Pomocy Osobom Niepełnosprawnym Słoneczko

Dane kandydata

Imię Kandydata

Nazwisko Kandydata

PESEL

Data urodzenia

Dowód osobisty, (jeśli posiada)

Seria

Numer

Dokumentacja medyczna lub orzeczenie o niepełnosprawności

Prosimy o załączenie zeskanowanego dokumentu medycznego z rozpoznaniem schorzenia lub orzeczenia o niepełnosprawności

Dane rodzica

Matka i Ojciec

Matka

Ojciec

Dane matki

Imię i nazwisko

Dokument tożsamości:

Seria

Numer

Dane ojca

Imię i nazwisko

Dokument tożsamości:

Seria

Numer

Dokument potwierdzający prawo do reprezentowania dziecka.

Jeśli jest mozliwość prosimy o załaczenie dokumentu potwierdzającego prawo do reprezentowania dziecka

Opiekun prawny

Imię i nazwisko

Dokument tożsamości:

Seria

Numer

Posiadam pełnomocnictwo

W przypadku posiadania pełnomocnictwa- dołączyć do wniosku zeskanowany dokument

Dane adresowe

Adres zameldowania:

Ulica/wieś

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość

Województwo

Adres zamieszkania taki sam jak adres zameldowania.

Adres zamieszkania:

Ulica/wieś

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość

Województwo

Dane kontaktowe

Telefon

Mail

Zwracam się z prośbą o założenie subkonta w celu gromadzenia środków: (podać cel przeznaczenia)

Opis choroby

Proszę o przekazywanie kwot wydatków refundowanych z subkonta prowadzonego przez Fundację na rachunek bankowy:

Nazwa banku

Numer rachunku

Oświadczenia Oświadczam, że nasza sytuacja materialna nie pozwala na samodzielne sfinansowanie leczenia i rehabilitacji Podopiecznego lub innych związanych z nim wydatków.
Oświadczam, że jestem kandydatem/rodzicem/opiekunem prawnym kandydata i wszystkie podane informacje są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych (zwana dalej RODO). Administratorem Twoich danych jest Fundacja Pomocy Osobom Niepełnosprawnym „Słoneczko” w Stawnicy.

Wniosek o założenie subkonta on-line