Wniosek Wolontariusz roku

1. Proszę podać informacje dotyczące kandydatki/kandydata *

Imię:

Nazwisko:

Adres korespondencyjny:

Numer telefonu:

E-mail:

2. Proszę podać kategorię w której zgłaszana/y jest kandydatka/kandydat: *

zaangażowanie lokalne

zaangażowanie ogólnopolskie

3. W ramach jakiej organizacji / instytucji kandydatka/kandydat prowadzi działalność społeczną?*

Nazwa organizacji / instytucji:

Czym zajmuje się organizacja (grupa, instytucja)? Jakie są jej główne cele? (maks. 500 znaków ze spacjami)

4. Działalność kandydatki/kandydata

Na czym polega społeczne zaangażowanie kandydatki/kandydata? Krótki opis (maks. 1000 znaków ze spacjami), w tym projektów, programów, w które kandydatka/kandydat jest zaangażowana/y. Szeroki opis może być zastąpiony/uzupełniony linkiem do materiału video.

Od jak dawna kandydatka/kandydat jest zaangażowana/y w działalność społeczną (nie tylko w organizacji/ instytucji, w której aktualnie działa? Jakie zmiany zaszły w środowisku dla którego działa kandydatka/kandydat, jaki problem udało się rozwiązać lub zminimalizować jego skalę? (maks. 1000 znaków ze spacjami)

Jak kandydatka/kandydat angażuje innych ludzi, organizacje, instytucje w swoje działania? Z kim współpracuje realizując swoje inicjatywy? (maks. 500 znaków ze spacjami)

5. Kontakt do instytucji/organizacji mogącej udzielić referencji

Nazwa organizacji / instytucji:

Telefon:

E-mail:

6. Załączniki w formie linków - artykuły, filmy, zdjęcia (Facebook, YouTube, Twitter, Instagram, blog, strona internetowa, galeria zdjęć, itp.) (niewymagane)

7. Dane kontaktowe osoby zgłaszającej *

Imię:

Nazwisko:

Instytucja:

Numer NIP Instytucji:

E-mail:

Numer telefonu:

8. Oświadczenie (zaznaczyć tak/nie)

Oświadczam, że poinformowałem/am Nominowanego o chęci zgłoszenia go do Konkursu otrzymałem/am od niego zgodę na nominację i wykorzystanie jego danych osobowych.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundację Słoneczko z siedzibą w Stawnicy, 77-400 Złotów (dalej: „Administrator”) oraz partnerów konkursu, moich danych osobowych, opisanych w Klauzuli Informacyjnej – Konkurs Wolontariusz Roku dotyczącej przetwarzania danych osobowych, w celu:

Organizacji konkursu o tytuł Wolontariusz Roku w ramach projektu "Słoneczne Horyzonty" (w szczególności uzyskania informacji o kandydatach),
Informacje o bieżących działaniach Administratora

Tak

Nie

W tym celu wyrażam zgodę na kontakt ze strony Administratora przy wykorzystaniu następujących form kontaktu:

Wiadomości elektroniczne (email, SMS/MMS):

Tak

Nie

Połączenia głosowe:

Tak

Nie

Wniosek zgłoszenia WOLONTARIUSZ ROKU

w ramach projektu "Słoneczne Horyzonty"

Uwaga! Wyrażenie zgody jest dobrowolne, aczkolwiek niezbędne do udziału w Konkursie.